Avis important
Ce document sert de modèle pour solliciter l’accès à votre dossier médical auprès des établissements de santé. Il est recommandé d’adapter cette lettre à votre situation personnelle et de vérifier la conformité de votre demande avec la réglementation en vigueur.
Ce modèle est fourni à titre indicatif. Adaptez-le selon votre situation et les exigences légales en vigueur.
Lettre Type de Demande Dossier Médical
Destinataire :
[Nom de l’établissement ou du professionnel de santé]
[Adresse de l’établissement ou du professionnel]
[Code postal, Ville]
Expéditeur :
[Nom et prénom du demandeur]
N° de pièce d’identité : [Numéro]
Adresse : [Rue, Code Postal, Ville]
Téléphone : [Numéro]
Email : [adresse email]
Objet :
Demande de transmission de dossier médical
Madame, Monsieur,
Par la présente, je sollicite la transmission de l’intégralité ou d’une partie de mon dossier médical détenu par votre établissement/professionnel, conformément à la loi en vigueur. Cette demande concerne la période du [date de début] au [date de fin], ou l’ensemble de mes données médicales si aucune période n’est précisée.
Je vous prie de bien vouloir m’adresser ces documents dans les meilleurs délais, et au format qui vous est le plus approprié (papier ou numérique). Je reste à votre disposition pour toute information complémentaire ou justificatif si nécessaire.
Fait à [Ville], le [Date]
Signature du demandeur