Consentement pour le suivi psychologique
Ce document sert à certifier la participation à une séance de soutien psychologique. Il ne remplace pas un avis médical ou une évaluation psychologique approfondie. La validité de cette attestation dépend de la conformité aux protocoles en vigueur et à l’accord de la personne concernée.
Ce document est un modèle d’attestation de suivi psychologique. Adaptez-le selon votre situation et les exigences légales en vigueur.
Attestation de Suivi Psychologique
Informations du professionnel :
Nom et prénom : [Nom du praticien]
Diplôme et spécialité : [Diplôme / Spécialité]
Numéro d’identification : [Numéro ou Code d’enregistrement]
Adresse : [Adresse complète]
Téléphone : [Numéro de téléphone]
Email : [Email]
Informations du patient :
Nom et prénom : [Nom et prénom du patient]
Date de naissance : [Date de naissance]
Adresse : [Adresse complète]
Téléphone : [Numéro de téléphone]
Détails du suivi :
Date du début du suivi : [Date de début]
Nombre de séances effectuées : [Nombre de séances]
Périodicité des séances : [Hebdomadaire / Mensuelle / Autre]
Observations et recommandations :
[Insérer ici les remarques, recommandations ou autres détails pertinents.]
Attestation :
Je soussigné(e), [Nom du praticien], certifie que la personne nommée ci-dessus a suivi un suivi psychologique dans mon cabinet à la date du [date], pour [motifs ou raisons générales si besoin].
Fait à [Lieu], le [Date]
Signature du professionnel